思路决定出路，大于3cm耻骨联合分离，困扰患者近11个月的问题，医健动态诊疗调理2次可以做到完全复位的效果！首次调理，耻骨联合分离基本复位，下地自由活动抱小孩无需再佩戴骨盆固定带；二次调理，不仅恢复患者的全部自由，而且耻骨联合分离复位效果达到100%。

马某，教师，陕西咸阳人。

分娩致腰盆髋功能障碍近11月。

11月前咸阳市X医院待产分娩，顺产行阴道左侧切，术后出现下地无法站立、伤口剧烈牵拉刺激痛伴直立全身“散架感”，伤口延迟50天后愈合。虽然伤口愈合，但是运动幅度下降的功能障碍，上下楼梯，以及负重抱小孩后腰背骶尾部明显酸困痛，伴下肢无力症状的反复出现，和面对手术的恐惧，造成患者存在心理问题的倾向······

附患者爱人刘医生的病情介绍：

“我媳妇30岁，产后产道较重撕裂伤＋耻骨联合分离（约4.4cm），经我们科室针灸医师手法复位治疗一周后复查耻骨联合分离为3.3cm左右。此后因产道撕裂伤恢复慢原因中段手法治疗，产后约40天左右开始家庭使用骨盆矫正带，行走时感觉下肢无力、散架、耻骨联合处稍觉疼痛、腰痛腰酸，随时间推移疼痛逐渐消失。目前是产后8个多月，耻骨联合局部无疼痛，无骨盆矫正带辅助，行走时下肢无力伴散架感（如在湿滑的地面走路一样），多走路后出现尾骨两侧明显酸困疼痛，若佩戴骨盆矫正带，则走路时上述感觉消失，比产前正常行走时稍弱一点，也算大致正常，近期复查骨盆平片提示耻骨联合分离仍约3cm多一点，通过同事了解到您手法治疗很多疾病疗效非常好，所以想请教您，我媳妇目前的情况您怎么认识？后面应该选择什么方法让耻骨联合分离尽快恢复？”

评估检查：

脊柱左侧倾右侧弯，肩左高右低，蹲起骶尾右侧偏，耻骨联合分离约3+cm，间隙大拇指可横向通过，髂腰肌压痛（++），耻骨肌、短收肌、竖棘肌压痛（+），左侧竖脊肌腰髂肋肌T12-L4紧张压痛（++），阔筋膜张肌皮温降低左重右轻，梨状肌压痛左/右=（++）/（+），尾骨坐骨韧带骶尾后侧压痛（++），韧带床上无负重屈膝曲髋、坐位弯腰功能无障碍，站立弯腰、蹲起困难。腹直肌无分离。

诊断：

1、耻骨联合分离伴腰盆髋联动功能障碍；

2、本体位置觉精细控制功能障碍；

3、躯体化功能障碍（轻度）。

治则：

去除耻骨联合自然归位的制约因素，为联合分离创造可“回家”的条件。

治法：

1、恢复髋关节灵活性与自由度（双侧）；

2、恢复骶髂关节灵活性与自由度（双侧）；

3、恢复腰骶、腰椎各关节灵活性与自由度；

4、松解激活髂腰肌、内收肌，并强化训练；

5、腰盆髋联动功能训练（卧位、站位）；

6、普拉提卷腹训练；

7、骶髂耻骨联合磨合训练等。

疗效：

首次屈、收侧手法调理结束，检查耻骨联合分离由大于3cm恢复到1cm之内，触诊不碍手，对位缝小于1cm；

下床活动（去固定带）：蹲起、弯腰、前后摆腿无障碍。

负重：抱小孩活动无障碍。

今日调理前检查，耻骨联合分离维持昨天结束1cm内水平，患者近11月来，首次去骨盆固定带，全天候抱小孩自由活动；

二次背伸侧手法调理结束，检查耻骨联合对位对缝良好，侧方平移无碍手及压痛，床下活动如常人。

骨盆X线片子对照（与第一次）：

骨盆X线片子对照（与第二次）：

症状剖析：

产后下床，疼痛无法站立伴“散架感”症状的出现，是因为：

1、耻骨联合分离骶髂关节错位是娩期孕激素作用于骶髂、耻骨联合的软骨及韧带，使之软化有助于分娩所造成的耻骨联合骶髂关节稳定性下降，并产伤、侧切伤口牵扯下压所致；

2、“散架感”是因为耻骨联合分离骶髂关节错位，降低骨盆对躯干的稳定性支持，脱离轨迹的运动促使炎性介质分泌浸润，伤口以及分离部位周围神经致敏；

3、阴道侧切伤口延迟愈合的原因是耻骨联合分离、骶髂关节错位诱发伤口软组织对位对线和张力的变化，对血液循环构成影响；

4、伤口愈合佩戴“骨盆稳定带”活动，耐力下降、功能幅度改变的腰痛等症状是因为耻骨联合分离合并骶髂关节错位交锁，破坏了骨盆对躯干的稳定性支撑；

5、骶髂错位耻骨联合分离改变了骶髂关节耻骨联合所构成三角形的静力性支撑和动力作用的效果，造成功能下降的劳累负重后腰痛，下肢乏力；

6、躯体化感觉障碍是因为腰盆髋长时间功能障碍，部分医生的手术建议加重了患者的心理负担。

讨论：

该例患者骨盆分离的原因：

1、产后屈膝屈髋位膝部按压力量过大、时间过长（双人按压，其中一人中途睡着），骶髂关节髂骨外后移位致耻骨联合分离，超越韧带约束其归位的能力而无法回归原位，是当时症状出现的主要原因；

2、骶髂关节错位交锁致耻骨联合分离改变了组成阴道括约肌及会阴的肌张力，软组织对位对线变差、张力影响血液循环是伤口延迟愈合的主要原因； 3、骶髂关节错位交锁耻骨联合分离，改变了骶髂关节与耻骨联合随移相动的三角形受力的稳定性关系，是造成躯干骨性支撑稳定性下降的主要原因；

4、骶髂关节错位耻骨联合分离，改变了韧带的约束机制，改变了附着于腰盆髋骨骼肌之间的距离，改变了关节原有作用力的支点，改变了关节的运动轨迹，是降低运动幅度、出现功能障碍的主要原因；

5、骶髂关节错位耻骨联合分离造成韧带肌张力的改变，韧带肌张力改变形成牵制反过来又会使关节处于错位的位置上，难以复位；

6、骶髂关节错位交锁是造成耻骨联合分离难以复位的主要因素，处于错位之中的骨关节带偏附着其上软组织，造成关节脱离原有运动轨迹产生运动，会增加运动控制的难度，是造成继发性损伤的主要原因。

总结：

1、既往虽然做了耻骨联合分离的正骨复位手法，然而，强行扶正难以奏效，是因为没有去除造成耻骨联合分离的责任关节在骶髂关节；

2、造成骶髂关节错位交锁主要是因为骶髂关节前后以及组成盆环骶腰的各种韧带和肌腱（肉）的异常张力增加；

3、医疗帮助应该是去除造成耻骨联合分离的原因，提供使关节能够自行回位的条件，而不是“强行”复位（患者反映之前医生的复位手法疼痛严重）；

4、促使错位关节自行复位的条件，恢复构成骨关节各骨的自由度和韧带、肌腱（肉）张驰度，才能改变软组织的顺应性，营造出让关节自行归位环境；

5、思路决定出路，把想到的方法做出来，疗效自然呈现。医圣张仲景《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法总论》：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”目的实现：“骨正筋柔气血自流”的自然状态，最好的治疗应该是去因治疗，而不是大家所运用自如并习以为常的对症治疗；

6、将徒手调理耻骨联合分离的治疗思路分享出来，旨在让大家在治疗耻骨联合分离一类疾病时少走弯路。耻骨联合分离不是组成耻骨联合的功能结构要“离家出走”，多半是因为组成耻骨联合出现幕后推手，迫使其处于错位位置上不得复位的根源，才是我们治疗时需要挖掘的重点，消除原因的自然复位，才是医患双方共同追求的目标。

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史守良：陕西省山阳县中医医院颈腰痛科