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Chronic Pain Behavior after a Cervical Acceleration/Deceleration Injury： A Case Report
译自美国脊椎矫正医学会期刊Vol.35 ,No.1, P66-70. 胡延华 ：
校译：谢庆良
前 言：
"鞭动伤害"( Whiplash)一词是早于1928年由CROWE提出，并开始使用在诊断学上，以说明当座车遭后方撞击所造成之伤害，而后许多学者使用另一个更广义的名词--颈椎前/后向加速伤害症候群(Cervical Acceleration/Deceleration)简称CAD。
CAD的发生通常是由于车祸引起，每天在医院门诊及急诊室都有许多类似的案例，通常在几个月的悉心治疗后，患者症状将有很显著的改进，患者的态度也由主观态度转为对医师全然的依赖，以期得到最有效的痊愈。
患者恢复到未受伤前的体能状况，唯一的办法，就是能正确的辨识这种慢性疼痛模式症候群(Chronic Pain Behavior简称CPB),然后让患者全然参与这项医疗计划。在治疗的过程中，为患者设定功能恢复的目标,避免患者全然以减轻疼痛为康复的指标．同时积极指示患者，接受各种减轻心理伤痛的精神治疗，以期使患者早日从意外伤害的梦餍中清醒。
关键词：Whiplash-鞭动伤害，Cervical Acceleration/Deceleration（CAD）-颈椎前/后向加速
伤害症候群，Chronic Pain Behavior（CPB）-慢性疼痛模式症候群，Myofascial pain-
肌筋膜疼痛，Thoracic outlet syndrome（TOS）-胸椎滑脱症侯群，Post-concussive
syndrome（PCS）-脑震荡症候群，Fibromyalgia-肌肉纤维化，trigger point-触痛点，
Costochondritis-肋部软骨炎，Tietze's syndrome -Tietze's 症候群，five“D's,”
syndromes-５D的症候群，Dramatization-戏剧化，Drug abuse-滥用药物，Dysfunction-
功能障碍，Dependency-依赖感，Disability-丧失能力。
病例报告：
患者是一个35岁的妇女在车祸受伤的一个星期后来求诊，当时她的座车被另一辆车从后方撞击，虽然她是系着安全带，但是在被剧烈的撞击的当时，她的头正偏向左侧方。她并未失去意识，但已无法清楚记忆车祸时的细节．车祸后她被送到当地的一间医院．院方为她照了颈椎的X光摄影(Radiographs)及头部计算机断层扫描(C.T.Scan)，然后开了一些止痛药及肌肉松弛剂,并嘱二日后再来就诊。
当她转来本院初诊时，抱怨她的后颈部痛(posterior nect pain)及枕骨部头痛occipital headaches)，并伴有恶心。开车时耳朵嗡嗡作响（buzzing），时而下背部痛，她的双手已经严重的肿胀，但她否认手部已难于数数目或较前衰弱．并诉说她的下背僵硬，头痛及颈痛，她从未经历过如此剧烈的疼痛即使在车祸发生当时．她的故事很有意义，她在4年前也曾遭遇一次类似的车祸，但上次比较轻微。
临床评估：
以MILITARY-LIKE POSTURE理学检查；患者要很小心的不可移动颈椎，医师以手触诊患者颈椎前方及肌肉群，如头夹肌群，发现两侧肌肉痉挛（spasm）。后侧颈椎触诊诱发C1-7两侧疼痛，左侧颈椎较右侧疼痛．由P-A后侧触诊发现右侧T3与肋骨接合处剧烈疼痛，颈部因疼痛而无法活动，两侧斜方肌会很敏感(sensation)。颈部弯曲活动被感受限，并导致疼痛，眩晕及视觉障碍。
颈椎神经测试正常，除了看报纸时出现障碍．右眼底正常，左眼底无法看到。眨眼反射也呈阴性．C5-C8的两DTRS测试是＋２／５，C5-T1两侧肌节(Myotomes)测试是＋５／５,而左侧的三角肌及肱三头肌的测试是＋４／５。
上臂敏感测试都正常，病理反射消失，小脑测试结果不理想。
我们建议做外科矫正手术测试(Naffziger's)，但是临床检查的结果是毫无帮助，所以当我们获得病人的X光片后，决定延搁外科矫正手术测试，我们恐怕手术会加重病人的病情。
然后我们为病人做了初级诊察：第一级的颈部肌肉拉力测试，包括会引发肌筋膜疼痛(Myofascial pain)的两侧斜角肌及斜方肌，以及这几个节段功能不良的脊椎、横突及肋骨。
再做了精确诊断后，我们确认这是颈椎鞭动伤害的第一型第二级的颈椎伤害。
治 疗：
我们开始治疗病人颈椎的疼痛及发炎。初期包括超音波令颈椎后侧沿着胸椎触痛点（trigger point），软组织按摩，并以矫正手法调整病人的肋骨与横突间的关节，胸椎及腰椎。同时建议病人戴软式颈圈，并做颈椎等距运动。
病人先前在当地医院所照的X光片正面及侧面(Lateral)的X光片，都显示没有骨骼及软组织的失常．然后病人来到我们诊所求诊时，我们增加了颈部屈曲及伸直状态的X光照相，显示没有颈部骨折或失稳(Instability)现象。
治疗三天后，也就是车祸后一周半，我们做了颈椎动脉摄影，然后以颈椎矫正手法调整颈椎，同时，在做颈椎矫正前给予５分钟热疗，再于矫正后再给予１０分钟冷疗。
做完第一颈椎矫正之后，病人说疼痛、恶心及晕眩都已减轻，头部活动范围已加大．七日后病人再来复诊，在做了神经传导测试及颈部活动的观察之后，我们告诉病人不必再用颈圈，可以回去做些临时性的工作．后来病人又回来复诊，说她已能做比预期更困难的工作，而疼痛感也持续的减轻了。
此际病人情况已转变为亚急性，我们依外科矫正测试项目检查病人颈椎、胸椎的椎间盘突出程度，以及胸椎滑脱症侯群（TOS, Thoracic outlet syndrome），此外也做了脑震荡症候群的诊察，此基于病人的失忆及奇怪言语现象（如病人说：请将盘子折迭好）．这种奇怪的言语陈述常见于脑震荡症候群（Post-concussive syndrome, PCS）的病患。
约一周后，病人开始产生左侧中段胸椎疼痛，放射疼痛影响到左侧乳房，基于病人的原始病史及理学检查，我们推定可能是因为颈椎及胸椎的椎间盘突出，加上后侧肋骨粘黏及胸椎触痛点引起，这种疼痛是肋骨和胸椎肌群由后向前的挤压（P-A compression）的结果。
病人又抱怨两手产生肿胀感，她说在车祸之前就已经有这种现象，但是在车祸后情况更形加剧。胸椎滑脱症候群（TOS）是我们曾经考虑的症状，但是这并不能精确的符合病人初始征候，也没有在做外科矫正术测试期间诱发，事实上这并不循常。因此，由于第一肋骨半滑脱而产生锁骨上压痛，所以我们决定依治疗胸椎滑脱症候群（TOS）的方法来处理。
首先，我们以保守疗法给予胸椎及颈部肌群不同的处理以舒解疼痛与痉挛其中包括由TRAVELL与SIMONS创始的喷雾法及引张法、热水袋、以及局部缺血性压迫。然后；我们以积极的手法处理左侧胸椎。首先，我们先征得病人的许可，几天之后，病人诉说右侧产生放射状疼痛并影响及乳房，并且合并胸骨两侧疼痛，所以，我们检查了病人的肋软骨。
由于病人在车祸当时是系了肩腰双重安全带，因此左侧疼痛较为严重，同时我们也考虑病人可能有胸椎或肋骨骨折或椎间盘凸出，此外，病人从１３岁开始吸烟，可能患有肺部病变，使得病人双手肿胀及胸椎痛，所以我们又为病人做了肋骨及肺部的X光检查，虽后又做了胸椎核磁共振扫描检查（MRI），结果并没有发现任何骨骼及软组织的失常。因此，我们将病人转介接受物理治疗．这位医师赞同我们的诊断及隐匿的病理症状，所以处方了肌电图，检查是否为TOS，所有检查结果都呈阴性，诊断为Fibromyalgia，并建议按摩患部及肩胛骨稳定练习，并开了抗忧郁药。
我们继续做了一周的治疗，病人疼痛已减轻，在由消极转为积极疗程中，病人开始抱怨生活中种种问题，例如受伤后，无法工作，经济上入不敷出，甚至抱怨她丈夫的工作如何不利于她们的婚姻，如今己经接近婚姻破裂边缘。
渐渐病人己明显的转变为以疼痛程度做为痊愈的唯一指针，忽视物理功能性的改进。此外，她的抱怨似乎与复诊无关，而她的视力反应及疼痛程度都有了初步的改进，她的情况随着每次的复诊有很大的进步，整体情况显示她的症状在恢复。虽然病人的一些私人事物濒临破裂，但是其它部份却是呈现和谐的景像．有关她的病情"SKOGSBERGH 和 CHAPMAN"曾经以医药和非医药的观点来探讨她的慢性颈痛．但我们是以脊椎矫正术来治疗患者的慢性颈痛。
经由大家的商讨，我们对于慢性颈痛的诊断是确实的，病人也被建议经由精神科专家协助建立心理建设以协助达成整体的痊愈。
心理谘商之后，我们的继续治疗由保守转变为积极．我们加入了对于病人颈椎、上胸椎及上肢末端的抗力及弯曲的练习。这些练习包括了以室内自行车达到热身促进血流及保持正常体能状况，拍球训练及各种增加上背及胸部抗力的训练。
这种患者的治疗与复健非常成功，她已由初期的兼职进一步转成正常的工作，这期间经由物理治疗，调整治疗药物与注射触痛点，使我们能积极的治疗胸椎患处。这位患者在经过后期心理谘商的６８天后回到脊骨治疗诊所，她说她觉得已经恢复了６５%，距离她当初开始接受脊椎矫正治疗大约５个月。
多数的患者抱怨当手臂举高超过头时，仍然觉得上背部疼痛，特别是在复建治疗６－８周之后，以及停止药物治疗之后。在这时期的末期，保守疗法已经被患者在家的自行复建运动训练取代。
讨 论：
患者在车祸伤害后，对伤害最多的抱怨包括了：颈痛、头痛、视觉障碍、耳鸣、晕眩、恶心、感觉异常或者背痛。
其它有关的征候群，已知是与头部伤害有关的脑震荡征候群，它的许多症状都是与车祸鞭动伤害相同，但是另外还包括了复视、记忆力功能障碍、焦虑、性格改变、易怒、情绪低落、睡眠障碍、性欲、刺激、声音及光敏感能力都减退，疲倦、思考能力减慢．肋部软骨炎（Costochondritis，Tietze's 症候群）(Tietze's syndrome)也与车祸鞭动伤害有关。
因为许多严重车祸鞭动伤害患者，通常需要数月乃至２年的治疗才痊愈，以至我们能轻易了解为何许多患者在这漫长的治疗期间发展成了慢性疼痛模式。MR.SKOGSBERGH和CHAPMAN引用BRENA及 CHAPMAN的调查，所有慢性疼痛的患者都具有５个D'S的症状（five“D's,”syndromes）；戏剧化（Dramatization）、滥用药物（Drug abuse）、功能障碍（Dysfunction）（包括各种的生理及情绪因素），依赖感（Dependency）（消极、抑郁症、无助感）、丧失能力（Disability）（为求取伤害赔偿及诉讼），这些都是慢性痛模式所呈现的所有征候及戏剧化的特性。
在经过我们最初的测试，我们安排了积极的治疗程序．患者首先接受为期２周的每日治疗，可分为四个阶段（four defined stages）；减低疼痛（Pain reduction），协助患处活动（mobilization），施予矫正治疗（manipulation），及复健（rehabilitation）．初期，患者的疼痛呈现戏剧性的减低，包括视觉模拟比例（visual analog scale），颈椎疼痛的抱怨，以及通常在处理阶段的满意．只是在我们试图施行其它治疗程时，患者最常表现的一些征候，我们可以以５个D's来表示．此外，有些视力模拟程度与疼痛图形的不协调性更是我们的客观心得，非关于患者对于颈椎的陈述。
在我们将患者所有的诊断检查结果（包括胸腔、肋骨的X光和MRI）判定正常后，我们指示患者第二和第三的建议，其结果证实了我们早先猜测的慢性痛模式（CPB）。由于我们掌握了对于CPB明确的了解，并针对CPB患者施予特定的矫正治疗，使我们成功的治愈了患者。
与其依靠患者所陈述的痛感，疼痛图形，以及视力模拟程度等一般诊所惯用的诊断方式治疗，我们宁愿遍视患者的每一个关键因素，再给予适当的治疗，这是最理想的。视力模拟程度以及疼痛图形的确是精确的指针来显示患者疼痛部位与形态，但如果患者的焦点只是唯一的疼痛，将使得临床图像被雾化。因此，即使给予患者保守治疗如冷敷、热敷、及软组织处理，医师都必须设定特定的目标，而不只是以注视疼痛的表现为终点，设下最好的定义。
必须谨记在心的就是软组织受损引起的疼痛，时常在治疗后仍旧持续，这并不表示二度伤害或患者痊愈进程受阻，也不表示组织功能的损失，对CPB患者，这最后一点显得特别的重要。忠告患者他的疼痛依旧存在，但是情况已愈趋正常，这将有助于患者的信心建立以及随后的复健。研究也指出增加实质活动能使顽固的疼痛减轻。在这段治疗期间，医师密切的关注有助于患者信心的增加。在某些情况，可以依照病人情况让他自己做一些适当运动，这有助于达成痊愈的目标。这种多重科学化的照顾并不会造成过度的压力，而且特别重要的加入精神领域的分量将有助于患者生活的润饰。
结 论
在这个病例中，最重要的因素是辨识出患者的心态，是造成治疗困难的阻力。这是为何我们要介绍多重科学化方法治疗，患者自认为病情改善了６５％，但是她终究还是放弃了治疗。
对于在车祸中颈椎鞭动伤害的病例，医师与患者的明确相对了解与认知是非常重要的。治疗期可能秏费好几个月，甚至几年，才能使患者症状逐渐消失，回复到以往的健康，这是可能的。有一点我们必须谨慎指出的是，患者对健康的期待，包括精神的受损与疼痛，以及不能回到原先的工作岗位，必须待在家里。还有一点必须要谨慎处理的是，不能以患者的疼痛为改善的唯一指标，也必须设定合理的、功能性的目标来帮助病人建立坚固心及信心。
最后，为达到目标，必须着手策划复健课程，监督患者进度并逐渐灌输要为自己的康复负责的观念，患者自己才是治疗与复健的最大受益者观念，这将有助于患者在漫长的保守治疗期中保持信心，并使其心态从保守转趋积极，早日完成医师付予的挑战。
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